Zarządzanie neurochirurgiem

Kondziolka i wsp. w swoim opracowaniu (wydanie 12 listopada) oraz Pitts i Jackler w towarzyszącym im artykule wstępnym2 pomijają dwie ważne kwestie dotyczące radiochirurgii nerwiaków akustycznych. Po pierwsze, ponieważ wiek pacjenta jest istotny dla decyzji o leczeniu, wymagana jest bardziej szczegółowa analiza wieku. My i pewna liczba innych osób zalecamy obserwację, a nie zabieg operacyjny pacjentom w wieku powyżej 65 lat z nerwiakami akustycznymi, które nie powodują zniekształceń pnia mózgu. Obrazowanie powtarza się w razie potrzeby, w zależności od wielkości guza, a większość z tych starszych pacjentów nigdy nie wymaga żadnej interwencji – ani operacji ani radiochirurgii. U pacjentów w wieku powyżej 65 lat z nerwiakami akustycznymi problemem nie jest to, czy radiochirurgia jest lepsza od konwencjonalnej chirurgii, ale czy konieczna jest jakakolwiek terapia. Po drugie, wielkość guza jest bardzo ważna. Kondziolka i wsp. nie podaje się wystarczających informacji o wielkości guza ani o tym, jak ustalono średnicę guza i nie podano informacji korelujących rozmiar i wiek.
Robert W. Broad, MD
University of Alberta Skull Base Center, Edmonton, AB T6G 2B7, Kanada
2 Referencje1. Kondziolka D, Lunsford LD, McLaughlin MR, Flickinger JC. Odległe wyniki po radiochirurgii nerwiaków akustycznych. N Engl J Med 1998; 339: 1426-1433
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Pitts LH, Jackler RK. Leczenie nerwiaków akustycznych. N Engl J Med 1998; 339: 1471-1473
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chociaż w radiochirurgii doszło do wielkich postępów, Kondziolka i in. nie dyskutowali, w jaki sposób jednoczęściowa radiochirurgia gamma-nóż (radiacja dostarczana w jednej dawce) porównuje się z traktowaniem frakcjonowanym. Dawniej promieniowanie podawano w podzielonych dawkach, aby zminimalizować uszkodzenia prawidłowej tkanki.
Frakcjonowana stereotaktyczna radiochirurgia daje doskonałe wyniki, z taką samą dawką, jaką stosuje się od powstania tej techniki ponad pięć lat temu, dla nerwiaków akustycznych o objętości od 0,1 do 32 ml i do 5 cm średnicy, w tym u pacjentów z neurofibromatozą typu 2 .1-3 Pomimo obecności dużych nerwiaków i nerwiakowłókniaka typu 2, stopień zachowania nerwów twarzowych i nerwu trójdzielnego u 142 pacjentów wynosił 100 procent, a 86 procent pacjentów zachowało słuch. Dzięki frakcjonowanej radiochirurgii nieinwazyjna ramka na głowę eliminuje potrzebę stosowania szpilek czaszki, znieczulenia, sedacji i hospitalizacji.
Dla porównania radiochirurgia z nożem gamma spowodowała ubytek słuchu u 49 procent pacjentów w badaniu Kondziolki i wsp., 21 procentową neuropatię twarzy i uszkodzenie nerwu trójdzielnego u 27 procent. Trzydzieści jeden procent wcześniej zatrudnionych pacjentów, którzy przeszli radiochirurgię z nożem gamma, straciło pracę po zabiegu. Kondziolka i wsp. donoszą, że 18% ich pacjentów poddano kraniotomii, a następnie radiochirurgii jako leczenie podstawowe. Ta dwuetapowa strategia wiąże się z większą zachorowalnością, ale sprawia, że kolejne radiochirurgiczne z pojedynczą frakcją wydają się bezpieczniejsze, ponieważ przed radiochirurgią pacjenci najprawdopodobniej doznają chirurgicznych deficytów neurologicznych, takich jak utrata słuchu i neuropatia twarzowa.
Gil Lederman, MD
Ehud Arbit, MD
Joseph Lowry, MD
Szpital Uniwersytecki Staten Island, Staten Island, NY 10305
4 Referencje1 Lederman G, Lowry J, Wertheim S, i in. Nerwiak akustyczny: potencjalne korzyści frakcjonowanej radiochirurgii stereotaktycznej. Stereotact Funct Neurosurg 1997; 69: 175-182
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lederman G, Wertheim S, Lowry J, i in. Nerwiaki akustyczne traktowane frakcjonowaną radioterapią stereotaktyczną. W: Kondziolka D, wyd. Radiochirurgia. Bazylea, Szwajcaria: Karger, 1998: 25-30.
Google Scholar
3. Rashid H, Lowry J, Wertheim S, i in. Poprawione wyniki dla nerwiaka akustycznego leczonego frakcjonowaną radiochirurgią stereotaktyczną. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42: Suppl-Suppl
Google Scholar
4. Gill SS, Thomas DG, Warrington AP, Brada M. Relokacja ramy z radioterapii stereotaktycznej wiązki zewnętrznej. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 30: 599-603
Google Scholar
Artykuł Kondziolka i wsp. w niewielkim stopniu definiuje miejsce, w jakim radiochirurgia może mieć zastosowanie w leczeniu nerwiaków akustycznych. Autorzy twierdzą, że oceniali 162 kolejnych pacjentów prospektywnie przez dłuższy okres czasu, często zmieniając kryteria włączenia do badania. Jednak tylko 38 pacjentów było dostępnych do obserwacji po 7 do 8 latach. Czy autorzy zapomnieli, że donieśli o leczeniu 134 pacjentów z guzami akustycznymi w okresie od 17 sierpnia 1989 r. Do czerwca 1991 r. Gdzie zniknęli wszyscy ich pacjenci. To, o czym mówią, nie jest grupą kolejnych pacjentów, ale wysoce dobraną próbką z dużo większej serii.
Miarą wyniku w badaniu była zmiana wielkości guza o . 2 mm. Wykrycie tak drobnych zmian opodatkowałoby umiejętności najbardziej doświadczonego radiologa pracującego w optymalnych warunkach. Guzy te zostały zmierzone przez ogólnych radiologów w kilku szpitalach przy użyciu różnych kryteriów. Wydaje się wysoce nieprawdopodobne, aby ci radiologowie mogli zmierzyć nowotwory o nieregularnych rozmiarach, szczególnie nawracające guzy w defektach chirurgicznych, z dokładnością, jakiej wymagało badanie. Autorzy nie zdołali zweryfikować wiarygodności interleserów, jaką jest mensuracja guza, tak ważna dla tego badania. Dawki promieniowania stosowane w badaniu różniły się, aw niektórych przypadkach nawet życzenia pacjenta określały ilość napromieniowania. Biorąc pod uwagę taką zmienność, twierdzenia autorów na temat wpływu dawki na skuteczność terapeutyczną nie są zasadne. Autorzy opisów analiz wieloczynnikowych nie uwzględniają zastosowanych testów statystycznych ani nawet tych zmiennych. W przeciwieństwie do autorów innych badań dotyczących jakości życia w tym obszarze, 2 autorzy nie wykorzystali zwalidowanego instrumentu do określenia stanu zdrowia.
Artykuł jest mniejszy niż omówienie zagrożeń związanych z radiochirurgią stereotaktyczną dla nowotworów akustycznych. W szczególności, autorzy nie uznają ryzyka raka, o którym wiadomo, że podąża za stereotaktyczną radiochirurgią. Spośród pięciu pacjentów z serii kopenhaskiej nowotwór rozwinął się w jednym po radiochirurgii.3 Wreszcie, autorzy powinni dobrze pamiętać, że guzy akustyczne mogą pozostawać w stanie spoczynku przez lata i że wskaźniki kontroli przypisywane radiochirurgii mogą być nie większe niż co by się stało, gdyby nie podano leczenia.
Gerard M O Donoghue, MD
Thomas Nikolopoulos, MD, Ph.D.
University Hospital, Nottingham NG7 2UH, Wielka Brytania
Jens Thomsen, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Gentofte, DK-2900 Kopenhaga, Dania
3 Referencje1. Lunsford
[hasła pokrewne: anakinra, Leukocyturia, Białkomocz ]
[hasła pokrewne: olx lubawa, nandrolon, laryngolog kajetany ]