Porównanie podwiązania endoskopowego i propranololu w pierwotnej prewencji krwawienia z żylaków ad 6

Opryszczkowe owrzodzenie po podwiązaniu, na ogół powierzchowne, rozwinęło się u 36 pacjentów (80 procent) tydzień po pierwszej sesji podwiązania. Szesnastu pacjentów w grupie otrzymującej propranolol (36 procent) miało jeden lub więcej objawów niepożądanych związanych z lekiem. Obejmowały one letarg u 12 pacjentów, zaburzenia psychiczne w 4, niedociśnienie w 2, impotencję w 2 i skurcz oskrzeli w 1. Jednak tylko u dwóch z tych pacjentów terapia została przerwana, w jednym z powodu uporczywego niedociśnienia, osłabienia i letargu oraz w innym z powodu zmienionego sensorium prawdopodobnie związanego z terapią propranololem. Dyskusja
Leczenie blokadami beta-blokerowymi [5] i endoskopową podwiązaniem żylaków [23] niezależnie wykazało, że zmniejsza ryzyko pierwszego epizodu krwawienia z żylaków. Nasze badanie potwierdziło te obserwacje, gdy ryzyko krwawienia u pacjentów otrzymujących terapię porównano z ryzykiem u pacjentów nieleczonych opisanych we wcześniejszych badaniach. W jednym z wcześniejszych badań 23 okazało się, że częstość występowania krwawienia z żylaków u pacjentów z nieleczonym żylakami z wysokim ryzykiem krwawienia wynosiła około 39% podczas średniego okresu obserwacji 14 miesięcy. Lay i wsp. obserwowano częstość występowania krwawienia z żylaków, wynoszącego odpowiednio 40% i 60% w 12 i 24-miesięcznych okresach obserwacji u pacjentów z nieleczoną marskością wątroby, u których występowały żylaki wysokiego ryzyka. [24] Za pomocą beta-blokerów ryzyko to zmniejszyło się do 18 do 25 procent, 33,34 oraz z dodatkiem azotanów, do około 8 procent.16
Stwierdziliśmy, że ryzyko krwawienia z podwiązaniem było istotnie mniejsze niż w przypadku leczenia propranololem. Ryzyko aktuarialne krwawienia pod koniec 18 miesięcy w grupie poddanej ligacji wynosiło 15 procent, ryzyko podobne do tego zgłaszanego wcześniej w związku z leczeniem farmakologicznym.16,33,34 Czterech pacjentów w grupie podwiązkowej, u których wystąpiło krwawienie, miało zaawansowaną chorobę wątroby. Ciężkie wczesne ponowne krwawienie z żylaków przełyku po podwiązaniu zostało zgłoszone przez Sakai i wsp.35 oraz przez Lay et al.24 u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby. Dwóch pacjentów miało krwawienie z wrzodów po przebytym zapaleniu i jeden z żylaków przełyku, zanim zlikwidowano żylaki. Gdybyśmy potraktowali naszych pacjentów sukralfatem36 lub omeprazolem37, można było zapobiec występowaniu dwóch przypadków krwawienia związanych z owrzodzeniem. Jedyny pacjent, który miał krwawienie po obliteracji żylaków, miał nieregularną obserwację i pominął kilka sesji endoskopowych zaplanowanych do obserwacji. U tego pacjenta rozwinęły się żyły 3 stopnia, z których miała śmiertelne krwawienie. Żyłki powróciły podczas obserwacji w grupie podwiązywania średnio 3,7 . 2,1 miesiąca (zakres od 2 do 13) po początkowym zniesieniu. Jednak po wielokrotnym podwiązaniu drugi nawrót był rzadki. Dlatego zalecamy, aby endoskopię monitorującą wykonać najpierw w ciągu trzech miesięcy od zaniku żylaków. Następnie endoskopię należy wykonywać w odstępach sześciu do dziewięciu miesięcy.
Terapia beta-adrenolitykiem musi być podawana przez dłuższy czas, być może do końca życia, a brak zgodności zwiększa ryzyko krwawienia do poziomu sprzed leczenia.11,12 Natomiast w przypadku podwiązania żylaki mogą zostać zatarte w ciągu około miesiąca, a może wcześniej, dlatego podwiązanie oferuje wyraźną przewagę nad terapią propranololem przez całe życie Ponadto, żaden pacjent w naszej grupie ligacyjnej nie musiał być wykluczony, podczas gdy w grupie propranololu ośmiu pacjentów musiano początkowo wyłączyć z powodu przeciwwskazań do leku, a dwa później wycofać się z terapii z powodu skutków ubocznych. Inni donosili również o wysokiej częstości występowania działań niepożądanych, często wymagających odstawienia beta-blokerów. 9-14
Ogólna śmiertelność w obu grupach była podobna (11 procent), chociaż mniej pacjentów w grupie podwiązania wymagało transfuzji krwi i było tendencję w tej grupie do mniej hospitalizacji. Ligacja powinna odgrywać rolę szczególnie w leczeniu pacjentów z żylakami wysokiego ryzyka, u których leki beta-adrenolityczne są przeciwwskazane lub należy je przerwać z powodu działań niepożądanych.38 Nasze wyniki sugerują również, że połączenie obu terapii powinno zostać ocenione w celu ustalenia, czy można osiągnąć lepsze wyniki.
[przypisy: noni, atropina, anakinra ]
[hasła pokrewne: olx wołomin, numer statystyczny choroby, objaw lasegue ]