Rozwiązywanie problemów klinicznych: diagnostyka gruźliczego zapalenia opon mózgowych

W artykule o problemie klinicznym (wydanie 5 listopada), Elad i in. przedstawcie czytelnikom przykład niebezpieczeństw związanych z przeskakiwaniem do niewłaściwego wniosku . Zachęcają nas do zbadania szczegółów skomplikowanych historii, do ostrzeżenia o nietypowych prezentacjach choroby i do rozważenia wielu współistniejących diagnoz. Nie mogłem powstrzymać się od skrzywienia. Czy wszystko, czego się nauczyłem w szkole medycznej, jest złe. Zapomniałem nazwiska wielu moich profesorów (niektórzy, niewątpliwie, nie żyją), ale nigdy nie zapomnę starego Willy ego Suttona: o ile mi wiadomo, on żyje i ma się dobrze, wciąż okrada banki i mówi mi, jak mam przyjechać na decyzje – iść tam, gdzie są pieniądze . To zajmie jeden z tych niecodziennych dni, kiedy piekło zamarza, abym zapomniał, że powszechne rzeczy zdarzają się powszechnie. Zazwyczaj wrzuciłem zakład w dno dolara na ekonomię diagnozy .
Dlaczego więc autorzy ci popierają filozofię tak różną od tej, której mnie nauczono. Jedną z odpowiedzi jest to, że nasza populacja się starzeje i potrzebne są różne zasady opieki nad starszymi pacjentami. Może zebra naprawdę zmienia swoje paski. Lepiej przestań skrzywdzić i popraw. W medycynie, podobnie jak w życiu, jedyną stałą jest zmiana.
Pamela Jo Harris, MD
317 North Broad St., Filadelfia, PA 19107
Odniesienie1. Elad Y, Nelson PJ, Meier DE. Przeskakiwanie do złego wniosku.N Engl J Med 1998; 339: 1382-7.
Google Scholar
Przeczytałem artykuł dotyczący rozwiązywania problemów klinicznych autorstwa Elada i wsp. z rosnącym poczuciem alarmu. W tym przypadku starsza kobieta wykazywała podostre zmiany stanu psychicznego, sporadyczne zdarzenia neurologiczne, utratę masy ciała, temperaturę do 38,1 ° C, zgrubienia i ból głowy, a badanie trwało 15 dni i około 20 000 USD, aby dojść do wniosku, że ona miała gruźlicę. Nigdzie w całej diagnostycznej ocenie nie rozpoznano gruźliczego zapalenia opon mózgowych, które prawie na pewno stanowiło prezentację tego pacjenta, nawet wspomniano. W rzeczywistości, autorzy nigdy nie zgłaszają, że wykonali nakłucie lędźwiowe lub nawet rozważyli wykonanie jednego.
Myślenie rozmyte zaczyna się od pierwszej linii dyskusji. Każdy pacjent, u którego stwierdzono podostre zepsucie neurologiczne, a także nową chorobę ogólnoustrojową, powinien być uważany za potencjalnego przypadkowego chronicznego zapalenia opon mózgowych. Dodatkowe fluktuacje neurologiczne zwiększają pilność tego rozważania, ponieważ zapalenie opon mózgowych jest powszechne w przypadkach przewlekłego zapalenia opon mózgowych z niemal dowolnej przyczyny. Byłbym bardzo rozczarowany rezydentem neurologii, który nie wykonałby ani tomografii komputerowej ani rezonansu magnetycznego, a następnie nakłucia lędźwiowego w noc przyjęcia.
Clifford B. Saper, MD, Ph.D.
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
Artykuł autorstwa Elada i wsp. był edukacyjny, ale równie dobrze mógłby być zatytułowany Dlaczego dobrze wyszkolony specjalista od obrazowania oszczędza dolary opieki zdrowotnej , a nie Przeskakiwanie do złego wniosku . Obraz pokazany na rysunku 2 przedstawia klasyczną prezentację aktywnych osób. gruźlica i powinny zostać uznane przez radiologa interpretującego to badanie. Uczymy naszych mieszkańców, aby zidentyfikować te splątane nekrozy jako typowe dla aktywnej gruźlicy Chociaż inne podostre infekcje mogą prowadzić do ich pojawienia się, gruźlica jest o wiele bardziej prawdopodobne, aby to zrobić. Chłoniak i choroba przerzutowa mogą prowadzić do nekrotycznych węzłów chłonnych, ale w takich przypadkach obraz jest bardziej prawdopodobny, aby pokazać skupienia nisko-tłumiących węzłów lub po prostu powiększone węzły chłonne z centrami o niskim stopniu atenuacji.
Claire Anderson, MD
Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO 63110
W Przeskakiwaniu do błędnego wniosku Elad i in. zauważ, że starsi pacjenci z gruźlicą płuc lub pozapłucną często mają zmiany w stanie psychicznym . Jednak pacjent miał obniżony poziom witaminy B12 i znacznie wyższy poziom kwasu metylomalamonowego w surowicy. Nie ma dalszych komentarzy na temat badania neurologicznego, w szczególności na temat percepcji wibracyjnej w kończynach dolnych, z wyjątkiem tego, że nie było żadnych deficytów sensorycznych . Można jedynie zgadywać z opisu normalnych odruchów, że reakcje podeszwowe były zginane, ale nie jest to wyraźnie określone. Rezonans magnetyczny mózgu nie jest zgłaszany. Stan chorego poprawił się, gdy była leczona z powodu gruźlicy, ale otrzymywała również suplementację witaminą B12. Nie powiedziano, że to był niedobór witaminy B12, który powodował jej zmieniony stan psychiczny, a nie gruźlicę.
Monroe Cole, MD
Case Western Reserve School of Medicine, Cleveland, OH 44106
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Chociaż zgadzamy się z oświadczeniem dr Harrisa o zasadzie ekonomii diagnozy , w przypadku naszego pacjenta, przejście tam, gdzie są pieniądze spowodowało, że przybyliśmy do tylko jednego (choć najważniejszego) wielokrotne współistniejące choroby pacjenta. Ponieważ nasza populacja się starzeje, uważamy, że różne zasady mogą być w porządku w opiece nad pacjentami w podeszłym wieku, ponieważ w tej grupie wiekowej pojedyncza diagnoza wyjaśniająca jest częściej wyjątkiem niż regułą.
W odpowiedzi na dr Saper: rozważaliśmy rozpoznanie gruźliczego zapalenia opon mózgowych w ocenie naszego pacjenta, a z perspektywy czasu zgadzamy się, że nakłucie lędźwiowe mogło być odpowiednie. Guzowe zapalenie opon mózgowych jest częścią diagnostyki różnicowej podostrego pogorszenia neurologicznego i może również występować jako piorunujący i śmiertelny zespół u pacjentów z rozsianym gruźlicą. Chociaż nasz pacjent miał przemijający niedobór neurologiczny na dwa tygodnie przed i ponownie rano w dniu jej prezentacji, wyniki badań pozostały niespecyficzne podczas jej hospitalizacji, a jej poziom świadomości, orientacji i temperatury był prawidłowy rano po przyjęciu.
Rozpoznanie gruźliczego zapalenia opon mózgowych wymaga wysokiego wskaźnika podejrzeń, ponieważ prątki kwasooporne są widoczne tylko w około 25 procentach wymazów mózgowo-rdzeniowych1, a wyniki chemicznych i hematologicznych analiz płynu mózgowo-rdzeniowego w gruźliczym zapaleniu opon mózgowych są notorycznie niespecyficzne. Limfocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego o umiarkowanie wysokim poziomie białka i niskim poziomie glukozy jest typowa , ale występuje tylko u nielicznych pacjentów z gruźliczym zapaleniem opon mózgowych.1-3 Dlatego nie jesteśmy przekonani, że dane uzyskane z punkcji lędźwiowej były pomocne w uzyskaniu ostatecznej diagnozy i rozpoczęciu leczenia.
Chociaż dr Anderson był w stanie postawić diagnozę gruźlicy na podstawie tomograficznego tomografii komputerowej klatki p
[podobne: ambrisentan, agaricus, alemtuzumab ]
[więcej w: misy tybetańskie, młody jęczmień zielony, dermatolog trzebnica ]