Porównanie podwiązania endoskopowego i propranololu w pierwotnej prewencji krwawienia z żylaków

Tło i metody Porównaliśmy terapię propranololem i endoskopową ligację w celu pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków przełyku. Ta prospektywna, kontrolowana próba obejmowała kolejnych kwalifikujących się pacjentów, którzy mieli duże żylaki (> 5 mm średnicy), którzy byli w grupie wysokiego ryzyka krwawienia. Pacjenci zostali przydzieleni do leczenia propranololem, w dawce wystarczającej do zmniejszenia podstawowej częstości akcji serca o 25 procent, lub podwiązania z żylaków, przeprowadzanego co tydzień, aż żylaki zostały zatarte lub zmniejszone w taki sposób, że nie było możliwe kontynuowanie leczenia. leczenie.
Wyniki
Spośród 89 pacjentów, z których 82 miało marskość wątroby, 44 otrzymywało propranolol, a 45 było podwiązanych. Średni (. SD) czas obserwacji w każdej grupie wynosił odpowiednio 14 . 9 i 13 . 10 miesięcy. Średni czas wymagany do osiągnięcia odpowiedniego zmniejszenia częstości akcji serca wynosił 2,5 . 1,7 dnia; średnia liczba sesji potrzebnych do zakończenia podwiązania żylaków wynosiła 3,2 . 1,1. Po 18 miesiącach aktuarialne prawdopodobieństwo krwawienia wyniosło 43 procent w grupie otrzymującej propranolol i 15 procent w grupie podwiązania (p = 0,04). Dwunastu pacjentów w grupie otrzymującej propranolol i czterech w grupie poddanej podwiązaniu miało krwawienie. Trzy z czterech w grupie podwiązania krwawiły, zanim ich żylaki zostały zatarte. Dziewięciu pacjentów w grupie poddanej podwiązaniu miało nawracające żylaki, średnio 3,7 miesiąca po początkowym leczeniu. Pięciu pacjentów w każdej grupie zmarło; krwawienie z żylaków było przyczyną zgonu czterech pacjentów z grupy propranololu i trzech w grupie podwiązania. Nie było poważnych powikłań podwiązania żylaków; w grupie otrzymującej propranolol, leczenie przerwano u dwóch pacjentów z powodu działań niepożądanych.
Wnioski
U pacjentów z żylakami przełyku wysokiego ryzyka endoskopowe podwiązanie żylaków jest bezpieczne i skuteczniejsze niż propranolol w pierwotnej prewencji krwawienia z żylaków.
Wprowadzenie
Krwawienie z żylaków przełyku wiąże się ze współczynnikami umieralności wahającymi się od 30 do 70 procent.1,2 Wiele terapii zostało ocenionych pod kątem pierwotnej profilaktyki krwawień u osób z marskością i dużymi żylakami.3-5 Najbardziej skuteczną terapią jest stosowanie nieselektywnej bety -blokery, które zmniejszają częstość występowania pierwszego epizodu krwawienia i w pewnym stopniu zmniejszają śmiertelność związaną z krwawieniem.5,6 Jednak beta-blokery mają nieprzewidywalny wpływ na wątrobowy gradient ciśnienia żylnego, który jest stosowany do oceny ich skuteczności. 7,8 Pomiar tego gradientu wymaga inwazyjnej techniki, w której cewnik przechodzi przez żyłę udową lub szyjną i wszczepia się go w żyłę wątrobową; różnica pomiędzy zaklinowanymi i wolnymi wątrobowymi ciśnieniami żylnymi jest rejestrowana jako zaklinowany gradient ciśnienia żylnego wątroby. W jednym z ostatnich badań 9 wymagane zmniejszenie o ponad 20% gradientu zostało osiągnięte tylko u 14 procent pacjentów otrzymujących propranolol. W innym badaniu, ze względu na częste działania niepożądane i przeciwwskazania, terapia propranololem była odpowiednia tylko dla 23 procent pacjentów z marskością 10. Inne problemy dotyczące stosowania beta-blokerów to brak przestrzegania zaleceń przez pacjenta, wydłużony ( w niektórych przypadkach dożywotnio) potrzeba terapii, 11 i ryzyko powtórnego krwawienia po zaprzestaniu leczenia.12 Połączenie beta-blokera i azotanu okazało się lepsze niż monoterapia propranololem13 lub nadololem14. Jednak przedłużone stosowanie azotanów może nasilać już zaawansowany stan naczynioruchowy takich pacjentów15 i zwiększać śmiertelność u pacjentów z marskością wątroby, którzy mają więcej niż 50 lat.
Skleroterapia endoskopowa nie jest obecnie zalecana jako leczenie profilaktyczne żylaków przełyku z powodu sprzecznych wyników wcześniejszych badań17-19 Endoskopowe podwiązanie żylaków jest bardziej skuteczne i bezpieczniejsze niż skleroterapia20-22 i zmniejsza ryzyko początkowego krwawienia23 oraz ryzyko zgonu24 z powodu żylaków w porównaniu z brakiem leczenia
[patrz też: atropina, Choroba Perthesa, Białkomocz ]
[przypisy: misy tybetańskie, młody jęczmień zielony, dermatolog trzebnica ]